委托单位
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报告编号
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①
②
③
④
⑤
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生产/进货单位
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工程名称
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委托人
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签名
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见
证
员
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姓名
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委托日期
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年 月 日
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电话
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编号
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样品状态
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□正常 □异常
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检验类别
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□委托检验 □委托抽检 □见证检验
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领取报告方式
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□上门领取 □邮寄
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样 品 信 息
样品名称
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样品处理
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□退样 □不退样
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型号/规格
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送样数量
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批号
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批量
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工程部位
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样品编号
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①
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②
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③
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④
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⑤
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检验依据
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检验周期
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检 验 项 目
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备
注
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见证单位:
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接
样
人
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试验人
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日 期
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年 月 日
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